医疗安全

【最新】中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 -- 需常规监测“连续无创动脉血压”

发表时间:2018-07-18 点击:141

2017年12月13日在中华麻醉在线官网上发布了由王天龙教授等共同执笔的《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》(点击文末“阅读原文”,查看原文),下称《意见》。该指导意见主要包括老年患者术前访视与风险评估、老年患者麻醉的术中管理、老年患者苏醒期的管理、老年患者急性术后疼痛治疗、老年患者PACU管理、ICU老年患者的管理等六大部分内容。限于篇幅,仅对于老年患者术中管理部分进行分享。

 

【老年患者术中常规监测】

《意见》指出老年患者的常规监测应该包括心电图、HR/心律、无创血压/连续无创动脉血压/有创动脉血压、SpO2、体温、呼吸频率/节律、尿量等。如果实施全身麻醉,应进一步监测吸入氧浓度(FiO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、气道压力、潮气量等;麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测,如果具备监测条件,强烈建议监测。


【老年患者目标导向液体管理策略】

老年患者由于全身血容量降低,心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性,围术期容易为了维持循环稳定而导致液体输注过负荷,因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及肠道功能并发症,改善患者术后转归方面具有重要作用。目前可用的目标导向液体管理指标包括SVV、PPV、PVI以及液体冲击试验+维持液体输注量1~2 ml/(kg.h) 方案。

SVV、PPV、PVI主要用于机械通气下目标导向液体管理,如果SVV或PPV大于13%,即认为心脏前负荷不足,需要加快输液直至其SVV或PPV小于13%,随后以小容量液体维持,直至再次出现SVV或PPV大于13%,需要重新加快输液速度直至SVV或PPV小于13%。不同体位、腹内压或胸内压增加等因素会影响诊断心脏前负荷不足的阈值,液体冲击试验可以很好反映该类患者该状态下的心脏前负荷。

液体冲击试验+小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容量治疗,该方法是指在5min以上,给患者输注3ml/kg(标准体重)[男性标准体重 = 身高 (cm) - 105,女性 = 身高 (cm) - 110]晶体液或者胶体液,观察△SV的增加率是否超过10%,如果△SV超过10%视为液体冲击试验阳性,需要进行第2次液体冲击试验直至△SV小于10%,维持期间给予小容量液体输注。

 对于缺乏上述监测设备的老年患者,全身麻醉时预防性连续给予去氧肾上腺素0.5 ~1.0µg/(kg·min)、小剂量去甲肾上腺素0.05~0.1 µg/(kg·min)或甲氧明1.5~2.0 µg/(kg·min),可降低为了维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖,为限制性液体管理方案的实施提供可能,一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3~5 ml/(kg·h),开放性手术术中维持的液体输注量不超过5~7 ml/(kg·h)。对于椎管内麻醉,选择单侧腰麻,或硬膜外麻醉时局部麻醉药中建议加入适当麻黄碱(1.0 mg/ml)有助于防止因交感神经阻滞导致的血流动力学不稳定,由此防止过度输注液体。

在容量充足的状态下,如果患者的平均动脉压(MBP)低于术前平静状态血压的80%,可以考虑给予缩血管药物直至MBP大于术前平静状态血压的80%。如果MBP大于术前平静状态血压的80%,而患者的SVI低于25ml/m2,可以考虑给予正性肌力药物,如多巴酚丁胺或肾上腺素。术前EF值在正常范围的患者,除非术中出现特殊状况,一般术中血流动力学的维护不需要给予正性肌力药物。

 

【CNAP在老年患者围术期的应用】

正如上文《意见》中所指出的一样,老年患者围术期应常规监测连续无创动脉血压;SV、PPV、SVV等参数可进行目标导向液体管理。CNAP不仅可以提供连续无创动脉血压数据还可提供CO、CI、SV、SVI、PPV、SVV等血流动力学参数。更为重要的是CNAP无一次性昂贵耗材,在老年病人围术期间,可利用CNAP进行低成本的液体优化管理。CNAP操作简单、参数全面、经济实用、40秒出数据等特点,是老年患者围术期血流动力学监测的不二之选!

 

 

 

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