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病例分享|羟考酮在侏儒症患者行子宫全切术麻醉中的应用

发表时间:2018-04-13 点击:35

作者 新青年麻醉论坛

儒症患者   发育畸形   困难气道

如何有效避免插管失败  紧急气道的发生?


让我们来看看在2017年度“围术期规范化镇痛管理病例征集大赛”

 ——获得6月季军的

安徽省立医院 刘琳医生 的镇痛方案

 

羟考酮在侏儒症患者行子宫全切术麻醉中的应用

 

专家点评

谢言虎  安徽省立医院

男,安徽省立医院副主任,主任医师,1997年工作分配至安徽省立医院麻醉科工作至今。 1992.9~1997.7 湖南医科大学麻醉系本科毕业,获学士学位 2005.9~2008.7 安徽医科大学麻醉学研究生毕业,获硕士学位 2011.09~2014.7 攻读山东大学,获得临床博士学位。主持安徽省卫生厅课题“电针对瑞芬太尼诱发大鼠切口痛痛觉过敏模型脊髓背角胶质细胞活化的影响”和省立医院三新项目“双管喉罩在产科中的应用”(2011年)和“盲探气管插管装置在困难气道患者中应用研究”(2009年),参与省厅级课题多项,获省科技成果奖2项。以第 一作者在专业核心期刊发表论文12篇。参编专著多部,其中主译“胸科麻醉手册”(胸科麻醉手册 (美)菲利浦·M.哈帝根(Philip M.Hartigan) 主编;柴小青,包睿,谢言虎 主译 安徽科学技术出版社)。

该病例是一名侏儒症患者,发育畸形,困难气道。刘琳医生在制定麻醉方案时选择“纤支镜引导下经鼻清醒插管”是非常正确的,避免了插管失败及紧急气道的发生。选择帕瑞昔布钠+TAP+羟考酮的多模式镇痛,覆盖了炎性痛、切口痛、内脏痛等多方面的镇痛,使患者的镇痛更加全面、合理、有效,加速患者术后康复进程。

病例小节

刘琳  安徽省立医院

女,硕士研究生,安徽省立医院麻醉科,住院医师

侏儒症患者大多有软骨发育不全,常伴有咽喉部的发育畸形,常规做好困难气道准备及加强气道的管理。羟考酮是阿片类μ、k 双受体激动药,起效快,镇痛效果好、呼吸抑制轻、安全系数高,同时其作用于延髓的咳嗽中枢而具有独特的镇咳作用,在清醒插管前给予羟考酮0.2mg/kg,既能避免给予其他阿片类药物引起呼吸抑制,又能减少插管带来的体动、呛咳等应激反应。术前给予帕瑞昔布钠超前镇痛,起到抗炎镇痛作用,行双侧TAP,减少患者术中阿片类药物的使用及术后切口痛。手术结束前及术后给予羟考酮镇痛,防止术后痛觉过敏的发生,减少患者内脏痛,同时对呼吸影响小,特别适合需要加强呼吸道管理的患者。

患者信息

 

性别:女        年龄:31岁    

身高:110cm      体重:22kg

本院就诊日期:2017-05-18

病例概况

 

 

主诉:月经淋漓不净4月余。


现病史:月经淋漓不净4月余,来我院就诊。我院门诊彩超示“宫颈管内等回声团(粘膜下肌瘤),子宫后壁肌壁间低回声影(肌瘤)”。诊断为“子宫肌瘤”收治入院行“子宫切除”手术治疗。自发病以来,患者精神、睡眠、进食状况良好,大小便正常,体重无明显变化。

 

既往病史:患者先天性侏儒症,骨质疏松症未经治疗。否认高血压、糖尿病心脏病史,20年前因“外伤并X型腿”行“双腿矫正术”,手术效果不佳仍不能行走。

 

术前诊断:1.子宫肌瘤2.先天畸形

 

拟行手术:经腹全子宫切除术

 

一般情况与体格检查:查体:发育不良,神志清楚,表情淡漠,身材短小,颈部活动受限,脊柱侧弯,胸廓畸形,双下肢畸形,不能行走,可平卧,听诊双肺呼吸音减弱,心率齐。

 

与麻醉相关的辅助检查:

1. 实验室检查:正常。

2. CT报告:脊柱侧弯,双侧胸廓不对称,骨盆结构不规则,双侧股骨扭曲。

3. 头部CT:先天性发育异常-颅低凹陷,小脑扁桃体下移,脑积水,双侧侧脑室对称性片状低密度影,考虑脱髓鞘改变。

4. 心电图:窦性心律不齐。

5. 心脏彩超:左室舒张功能减低,二尖瓣少量反流,LVEF66% 

术前访视

 

 

伴随用药情况:无服药史。


麻醉风险评估:1.患者胸廓畸形,困难气道,选择合适的插管方式,加强围术期的气道管理及肺功能的保护。

2.患者低体重,BMI:18.1kg/m2,麻醉诱导及维持应该严格按照患者体重计算用药量,维持适当的麻醉深度,防止麻醉过深。


插管评估:颈部活动前倾50°后仰20°、甲颏距离3.5cm、张口2指、马氏分级Ⅳ级,困难气道。


插管方式:纤支镜引导下经鼻清醒插管。


拟实行麻醉方式:静吸复合全身麻醉

麻醉情况

 

 

麻醉诱导:

  1. 1. 入室心电监护:NBP:124/67mmHg、P:16次/分、SPO2:98%、T:36.8℃

     

     

  2. 2. 术前30min长托宁0.3mg+甲强龙20mg;

    15min静脉泵注右美托咪啶1.0ug/kg继以0.2ug/kg/h维持;

    静脉注射羟考酮4mg,因其起效快,作用时间长,并有明显镇咳作用,用于减少清醒插管时的明显呛咳、体动等插管反应。

  3. 3. 1%丁卡因鼻腔口腔表面麻醉;

    2%利多卡因2ml经环甲膜穿刺给予表面麻醉;

  4. 4. 15分钟后纤支镜引导下经鼻气管插管,置入6.0#气管导管,放置深度23cm。 听诊双肺呼吸音对称,清,呼吸末二氧化碳38mmHg。


  5. 5. 确认导管位置正确后给予静脉麻醉药物

    咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg 、舒太尼0.5ug/kg

     

  6. 6. 调节呼吸参数: VT:10ml/kg  f: 15次/分, I/E:1:2,Ppeak:15cmH2O,PEEP:5cmH2O,EtCO2:30-35 mmHg

  7. 7. 手术开始前10分钟特耐20mg+双侧TAP每侧(0.375%罗哌卡因10ml)超前镇痛,减少外周及中枢神经的敏感化,减少术中阿片类药物的使用,同时起到抗炎镇痛的效果。

     

 

术中:

  1. 1. 丙泊酚 TCI血浆浓度2.0-3.0ug/ml、瑞芬太尼TCI血浆浓度1.0-3.5ng/ml、 七氟烷1-2%、间断给予顺式阿曲库铵2-3mg。

     

  2.  2. 维持术中Narcotrend35-45.

    Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测系统

    监测界面

     

  3. 3. 给予保温毯保温,维持术中T:36℃以上。

     

  4. 4. 术中给予保护性通气策略:间断给予PEEP递增法进行肺复张,PEEP递增法则是在限制气道峰值压40cmH20的前提下,逐步升高PEEP水平,每次增加5cmH20,直到PEEP达到30cmH20,然后再逐渐降低PEEP,每次调整PEEP后,维持30s。

     

  5. 5. 该手术为中小手术,依据ERAS策略,围手术期采取限制性输液策略,禁食6h丢失液体(4×10+2×10+1×2)ml/h×6=372ml于麻醉初期补充,后期补液根据术中丢失液体及尿量情况给予平衡液300ml。

     

  6. 6. 手术过程非常顺利,麻醉深度合适,呼吸循环稳定,内环境稳定。

  7. 7. 总结:手术时间:1h 麻醉时间:1.5h,

    用药量:丙泊酚:220mg ,瑞芬太尼:0.8mg, 顺式阿曲库铵:10mg ,舒芬太尼:11ug,

    出血量:50ml 尿量:200ml ,输液量:平衡液600ml+生理盐水100ml。手术结束前:手术结束前30分钟静停用右美托咪定且脉推注羟考酮3mg进行转化性镇痛,减少瑞芬太尼的停药后的痛觉过敏及拔管时应激反应。

 

手术结束前:手术结束前10分钟停用丙泊酚、 手术结束前5分钟停用瑞芬太尼、 手术结束停用七氟烷。

 

苏醒与拔管(PACU):手术结束5min后苏醒,自主呼吸恢复,手术结束10min后意识清楚,自主呼吸恢复正常,拔除气管导管,观察30min后安返病房。

 

醉中有无特殊情况:无。

术后镇痛

 

 

 

PCA记录:

 

配方:羟考酮40mg+舒欧亭8.96mg+生理盐水=100ml

 

参数设定:负荷量2ml  持续量2ml/h  自控量2ml  锁定时间15min   最大剂量10ml/h

 

随访情况:

 

  1. 术后随访:无恶心呕吐、无嗜睡、呼吸抑制等发生。无低血压、高血压等心脑血管并发症

  2. 术后镇痛随访

  3. 术后18h胃肠道功能恢复,进食少量流质。

     

  4. 术后第五天切口无红肿热痛、切口敷料干燥、无渗出。给予患者换药后出院,嘱10天后拆线。

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http://www.ecasesharing.com/

(可点击“阅读原文”直接进入)

 

——以上内容转自新青年麻醉论坛

 

 

 

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