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【CNAP在肾内科/血液透析科的应用】 血液透析相关并发症的防治

发表时间:2018-01-11 点击:574

血液透析(hemodialysis,HD)是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。据统计2015年全球有280万人接受透析治疗。血液透析相关的并发症、原因、其中涉及的心血管功能监测方法及相关处理方式如下文详述。血液透析14项并发症中就有4项与血压低/高有关,可见CNAP在血液透析科的应用价值极高

 

1、低血压

原因:常见的有(1)有效血容量减少 (2)血管舒张收缩能力减弱 (3)心脏功能减退

CNAP监测:采用奥地利CNAP无创每搏血压及血流动力学监测患者的每搏血压变化,能在第一时间发现低血压,并能通过CNAP找到发生引起血压降低的直接原因,即可通过CNAP观察血管的舒张与收缩能力 (SVR),心脏功能 (CO) 等,找到原因,并及时纠正。传统的NBP监测血压变化,常常造成低血压漏诊;而且不能量化监测SVR和CO等反应心血管系统功能的参数。CNAP可以每搏连续监测,可预防低血压对血透患者的危害,极具临床应用价值。

处理:根据CNAP提示的低血压报警,立即停止超滤,同时通过静脉管路快速输注生理盐水100ml或根据病情需要给予。密切观察血压、SVR、CO等,直至生命体征稳定,可恢复超滤,但开始超滤速度要慢。

 

2、透析器反应A型和B型

A型(过敏反应型)

过敏反应多发生在透析开始后几分钟至30分钟,可有灼热、 呼吸困难、窒息濒临死亡感觉,偶有心脏骤停甚至死亡。轻者表现为瘙痒、荨麻疹、 咳嗽、鼻卡他、流泪、腹部绞痛、腹渇等。

处理:发现此反应时应立即停止透析,不回血,将管路和透析器内血液丢弃;同时按抗过敏反应处理,应用肾上腺素、抗组织胺药或激素。

  

B型(非特异性型)

原因:透析器刺激

监测:常发生于透析开始几分钟〜1h, 或更长时间内,主要表现为胸痛和(或)背痛,需注意与心肌缺血及心绞痛鉴别。

处理:主要是支持治疗,可继续血液透析,予以吸氧及对症治疗。预防方法之一是使用复用程序,但目前尚有争议。另外可换不同透析膜透析器。

 

3、失衡综合征

发生在透析中、透析结束后不久的一组以神经系统症状为主综合征。轻者有头痛、烦躁不安、恶心呕吐、肌肉痉挛; 重者可发生定向障碍、癫痫及昏迷,常伴脑电图改变。

处理:轻者对症治疗,减慢血流速度,并可考虑提前结束透析;有肌肉痉挛时可给予高渗盐水或高糖注射;重者停止透析,气道畅通及支持疗法, 一般患者将在24小时内症状改善。对急性透析患者,在开始几次血液透析时应,采用诱导透析方法,逐步增加透析时间,避免过快清除溶质。对慢性透析患者则适当增加透析液钠浓度进行预防。  

 

4、心律失常

首先应明确心律失常的类型,找到并纠正诱发因素如心脏器质性疾病、器质性疾病、血电解质素乱如高钾或低钾血症、低钙血症等, 酸碱失衡如酸中毒,合理应用抗心律失常药物及电复律,对于重度心动过缓或存在潜在的致命性心律失常时可考虑安置起搏器。

 

5、发热

原因:①感染性:系由透析器具/透析液被病原体污染引起,一般发生于透析开始后1h以上;②非感染性:较常见,多为残余消毒液(福尔马林)或变性蛋白残留等引起,少数有透析温度过高,输血反应,超滤过多引起, 一般出现于透析开始后1h内,经处理后缓解较快。

处理:复用透析器及管路严格消毒,按程序进行,使用前冲洗充分。 严格无菌技术,恰当设定透析液温度。发生后要先明确原因,若为非感染性热源反应,发热后可予皮质激素/抗过敏药物治疗;若为感染性发热,采用相应抗生素积极抗感染治疗。

 

6、肌肉痉挛

原因:透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因;血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛,如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。

CNAP监测:通过奥地利CNAP无创每博连续血压监测系统,可及时发现低血压。继而排除由低血压导致的肌肉痉挛。

处理:根据诱发原因酌情采取措施,可快速输注生理盐水(0.9%氯化钠溶液100ml,可酌情重复)、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液,对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。

 

7、恶心和呕吐

原因:常见有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常(如高钠、高钙等)。

CNAP监测:其中的低血压可以通过奥地利CNAP无创每搏连续血压监测系统,得到及时发现。继而排除低血压这一导致恶心和呕吐的诱因。

防治:对低血压导致者采取紧急处理措施,在针对病因处理基础上采取对症处理,如应用止吐剂。加强对患者的观察和护理,避免发生误吸事件,尤其是神志欠清者。预防措施是避免出现恶心呕吐的关键,如避免透析中低血压发生。

    

8. 头痛

原因:常见有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者,由于透析中咖啡血浓度降低,也可出现头痛表现。

CNAP监测: CNAP能在第一时间发现血压增高,并显示引起血压升高的原因,针对性给药,可及时纠正血压过高,避免因血压过高造成的头痛。

防治:明确病因,针对病因进行干预。如无脑血管意外等颅内器质性病变,可应用对乙酰氨基酚等止痛对症处理。采取适当预防措施包括应用低钠透析,避免透析中高血压发生,规律透析等。

 

9. 胸痛和背痛

原因:常见原因有心绞痛(心肌缺血),其它还包括透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。

防治:在明确病因的基础上采取相应治疗并适当采取预防措施。

 

10. 皮肤瘙痒

原因:发病机制尚不完全清楚,可能与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。 

防治:采取适当的对症处理措施,包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。针对可能的原因采取预防措施包括控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平,避免应用一些可能会引起瘙痒的药物,使用生物相容性好的透析器和管路,避免应用对皮肤刺激大的清洁剂,应用一些保湿护肤品以保持皮肤温度,衣服尽量选用全棉制品等。

 

11.溶血

表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。

原因:①血管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤; ②透析液相关因素如透析液钠过低,透析液温度过高,透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲酸、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染;③透析中错误输血。

防治:一旦发现溶血,应立即予以处理。①重者应终止透析,夹闭血路管,丢弃管路中血液;②及时纠正贫血,必要时可输新鲜全血,将血红蛋白提高至许可范围;③严密监测血钾,避免发生高钾血症。

预防措施包括:①透析中严密监测血路管压力,一旦压力出现异常,应仔细寻找原因,并及时处理;②避免采用过低钠浓度透析及高温透析;③严格监测透析用水和透析液,严格消毒操作,避免透析液污染。

 

12、空气栓塞

原因:与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关, 如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等,另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。

防治:紧急抢救程序如下:①立即夹闭静脉血路管,停止血泵;②采取左侧卧位,并头和胸部低、脚高位;③心肺支持,包括吸纯氧,采用面罩或气管插管;④如空气量较多,有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。

 

13. 透析器破膜

原因:①透析器质量问题;②透析器储存不当,如冬天储存在温度过低的环境中;③透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关;④对于复用透析器,如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。

处理:①一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端,丢弃体外循环中血液;②更换新的透析器和透析管路进行透析;③严密监测患者生命体征、症状和体征情况,一旦出现发热、溶血等表现,应采取相应处理措施。

 

14. 体外循环溶血

原因:凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。 另外如下因素易促发凝血,包括:①血流速度过慢;②外周血Hb过高;③超滤率过高;④透析中输血、血制品或脂肪乳剂;⑤透析通路再循环过大;⑥使用了管路中补液壶(引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流。

防治:轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量,调高血流速度来解决。 在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况,一旦凝血程度加重,应立即回血,更换透析器和管路。重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血,则建议直接丢弃体外循环管路和透析器,不主张强行回血,以免凝血块进入体内发生栓塞事件。

 

结论

  血液透析14项并发症中就有4项与血压异常(主要是低血压)有关,CNAP全程每搏连续监测血压变化情况,可帮助临床第一时间发现异常并及时救治,大大降低了并发症的发生率。所以,CNAP在血液透析科有极高的应用价值

 

 

 

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