医疗安全

【临床案例】甲状腺癌患者术中喉返神经监测,麻醉医生该注意什么?

发表时间:2017-11-08 点击:160

本文摘自“医脉通”

外科手术精准医疗,喉返神经监测对麻醉提出新要求

甲状腺癌是内分泌肿瘤和头颈肿瘤中占比最大的恶性肿瘤,而分化型甲状腺癌 (differentiated thyroid carcinoma, DTC) 在甲状腺恶性肿瘤中占95%左右,分化型甲状腺癌又可分为乳头状甲状腺癌 (papillary thyroid carcinoma, PTC) 和滤泡状甲状腺癌 (follictalar thyroid carcinoma, FTC)。分化型甲状腺癌首选手术治疗[1],预后较好。

但由于手术造成的结构破坏、组织粘连及瘢痕导致喉返神经 (recurrent laryngeal nerve, RLN) 损伤率亦随之增加。甲状腺术后RLN损伤可导致患者声音嘶哑,甚至呼吸困难,严重影响患者生活质量[2]

近年来,喉返神经监测仪通过刺激上游神经 (迷走神经或上游喉返神经),并收集声带产生的肌电信号,在术中实时监测喉返神经有无损伤,受到越来越多甲状腺外科医生的青睐。而对于麻醉医生来说,应该注意些什么呢?

术中喉返神经监测给麻醉医生带来的挑战就是:不能麻醉过深以免影响监测效果,影响神经的传导功能,又要避免麻醉过浅致手术刺激引起不良反应

 

 

相关经验之麻醉诱导篇

患者入室后开放上肢静脉,常规监测NIBP、ECG、SpO2进行Narcotrend监测

麻醉诱导:

盐酸戊乙奎醚0.01mg·Kg-1, 咪达唑仑0.02-0.03mg·Kg-1, 顺式阿曲库铵0.05mg·Kg-1, 芬太尼2~4μg·Kg-1, 丙泊酚2~2.5mg·Kg-1, 在Narcotrend 分级 (NTS) 进入D2,即Narcotrend 指数 (NTI) < 46后,经口明视气管插管 (神经监测气管插管)。

神经监测导管一般分6.0号和7.0号,女性多用6.0号,男性多用7.0号,和正常气管导管不同,固定于门齿的刻度为导管前端的神经监测区对准声带,一般固定于门齿的刻度为20~22cm之间。连接监测装置,微调刻度使双侧喉部电阻小于0.1Ω,同时显示对号合格。

 

 

相关经验之麻醉维持篇

由于甲状腺癌术中应用喉返神经监测,肌松药会干扰神经监测电信号,故采用丙泊酚、瑞芬太尼复合七氟醚维持麻醉。

根据Narcotrend指数 (NTI) 调整丙泊酚 (5mg/kg/h ~ 10mg/kg/h)、瑞芬太尼的泵注速度 (0.1μg/kg/min ~ 0.3μg/kg/min) 及七氟醚的吸入浓度 (1%~2%),维持麻醉深度在D2-E1,即NTI在20-46水平

在颈部淋巴结清扫即将结束时调整药物剂量使Narcotrend分级NTS在D0-D2,即NTI在37-64水平。术毕前30min静注喷他佐辛0.5mg/kg行术后镇痛,给予雷莫司琼0.3mg~0.4mg预防术后恶心呕吐;关闭七氟醚,继续机械通气,同时增加氧流量5~10L/min洗出七氟醚。毕前15min降低麻醉药物泵注速度,调整NTS在D0 ~ C1之间,即NTI在57-74水平。术毕时停止泵注麻醉药物。

 

 

相关经验之麻醉苏醒篇

Narcotrend指数逐渐增大,待患者自然苏醒,意识恢复、肌力恢复后,拔出神经监测管,给予面罩吸氧,等患者完全苏醒后送往病房。

 

 

相关经验之术中常见问题及其处理

  1. 1. 术中监测无信号或信号弱:由于术前体位变化,通常垫高肩部以充分暴露颈部和甲状腺,致喉返神经监测管的位置变化,神经监测区不能准确对准喉部声带位置。

    处理:提醒术者暂停手术,微调神经监测管的位置,待信号稳定后重新固定气管导管。

     

  2. 2. 气道压突然升高:由于甲状腺肿物较大或位置较深,不易取出,手术操作难度较大,游离肿物过程中易压迫气管,出现气道压的瞬间升高,影响正常通气。

    处理:提醒术者暂停手术,降低潮气量,增加呼吸频率,待气道压恢复正常,继续操作,待肿物游离完毕恢复正常潮气量和呼吸频率。

     

  3. 3. 心率突然加快:由于肿物较大和周围组织粘连较重,或甲状腺组织疏松,分离肿物过程中甲状腺组织破坏严重,大量甲状腺素释放入血,引起心率加快、血压升高。

    处理:适当加深麻醉,给予艾司洛尔,糖皮质激素。

     

  4. 4. 心率突然减慢:由于有些甲状腺癌患者手术前肿瘤就已经侵犯到喉神经,手术时为了尽可能彻底切除肿瘤需要对神经进行分离牵拉,引起心率减慢。

    处理:提醒术者暂停手术,给予阿托品,待心率稳定后开始操作,同时告诉术者减少牵拉幅度。

 

总的来说在甲状腺癌手术中应用喉返神经监测,肌松药会干扰神经监测电信号,故采用1倍ED95即顺式阿曲库铵0.05mg·Kg-1诱导,采用丙泊酚、瑞芬太尼复合七氟醚维持麻醉,同时进行Narcotrend监测以维持合适的麻醉深度这样既满足手术需要,同时达到满意的麻醉效果,值得推荐。

 

 

参考文献

[1] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科学分会. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]. 中国肿瘤临床, 2012, 39(17):1249-1272.

[2] Bergamaschi R, Becouarn G,  Ronceray J, et al. Morbidity of thyroid surgery[J]. Am J Surg, 1998, 176(1):71-75.

 

 

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